Társadalombiztosítási és Bérszámfejtési Módszertani Szemle

« Vissza

Térítési díj egészségügyi szolgáltatásra kötött megállapodásnál és érvénytelen TAJ szám esetén

Az egészségügyi szolgáltatásra 2020. július 1-jét követően előzetes, fizetőköteles orvosi vizsgálat alapján lehet csak megállapodást kötni. Ha az egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett személy tartozása meghaladja ezen járulékfizetés 6 havi összegét, akkor a tartozó személy az egészségügyi szolgáltatásért köteles lesz díjat fizetni.

Az egészségügyi szolgáltatásra kötött megállapodás alapján jogosult személynek az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során be kell mutatnia
–    a TAJ kártyáját,
–    a személyazonossága igazolására alkalmas igazolványát és
–    a megkötött megállapodás egy példányát.

Aki az egészségügyi szolgáltatásra megállapodás alapján jogosult, az a társadalombiztosítás keretében korlátozottan veheti igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat:
–    nem jogosult a társadalombiztosítás által támogatott külföldi gyógykezelésre (beleértve a határon átnyúló egészségügyi ellátást is);
–    korlátozottan veheti igénybe a támogatással igénybe vehető fogászati ellátásokat;
–    nem kerülhet felvételre a transzplantációs várólistára.

Az új Tbj-ben továbbra is megmaradtak a fenti szabályok, de az új törvény a megállapodás megkötésénél további szigorítást írt elő. 2020. július 1-jétől egészségügyi szolgáltatásra úgy lehet megállapodást kötni, hogy első körben a megállapodást kötni kívánó személy egészségügyi állapotát felmérik, majd ezt követően azzal a kötöttséggel kerülhet sor a megállapodáskötésre, hogy a megállapodás alapján nyújtott ellátás az egészségi állapotfelmérés során megállapított, fennálló betegséggel, egészségkárosodással összefüggő egészségügyi szolgáltatásra sem terjedhet ki. Ez az egészségügyi állapotfelmérés még díjköteles is.

Például, ha az állapotfelméréskor pl.: hemofíliát diagnosztizálnak, akkor az ezzel kapcsolatos egészségügyi szolgáltatásokat nem fogják a megállapodás alapján nyújtani.

2020. augusztus 20-ától hatályos a fenti állapotfelmérésre és díjfizetésre vonatkozó szabály, amely az alábbiakat tartalmazza:

A megállapodást kötni kívánó személynek az egészségügyi állapotfelmérését a lakóhelye, illetve tartózkodási helye szerinti megyei kórház, a fővárosban a Szent Imre Egyetemi Oktatókórház jogosult elvégezni.Az egészségügyi állapotfelmérésen részt vevő személy a vizsgálatok elvégzése előtt állapotfelmérő kérdőívet tölt ki, és ezzel egyidejűleg nyilatkozik arról, hogy eltitkolt betegsége nincs.

A kérdőív és a nyilatkozat formanyomtatványát a NEAK oldalán lehet elérni:
http://www.neak.gov.hu//data/cms1027133/Allapotfelmeresi_kerdoiv.pdf.

Az egészségügyi állapotfelmérésnek ki kell terjednie:
–    belgyógyászati általános vizsgálatra,
–    nagy laborra (HIV, HCV, HBV kiegészítésével),
–    mellkasröntgenre és
–    szemészeti vizsgálatra.

Az előzetes állapotfelméréshez szükséges vizsgálatok igénybevétele térítésköteles. A vizsgálatok díjtételei a NEAK által finanszírozott díjtételekkel megegyeznek.
Az egészségügyi állapotfelmérést végző egészségügyi szolgáltató által kiállított dokumentumokat, leleteket a kormányhivatal orvos szakértője értékeli, és meghatározza azoknak a betegségeknek listáját (a betegségek nemzetközi osztályozására szolgáló kódok szerint), amelyekre az egészségügyi szolgáltatás biztosítására kötött megállapodás nem terjedhet ki. Ez az orvosi szakvéleményezés is díjköteles, amelynek fix díja 14.600 forint.

A fentiek alapján kizárt betegségcsoporttal összefüggő egészségügyi ellátást az egészségügyi szolgáltató nem jelentheti a NEAK részére az ellátásért járó térítés céljából. Ezeket az ellátásokat a megállapodást kötő személy az alábbi térítési díj megfizetése mellett veheti igénybe:
–    az egészségügyi szolgáltatásért a szolgáltató által meghatározott és a fenntartója vagy tulajdonosa által jóváhagyott mértékű díjat kell fizetni;
–    sürgősségi ellátások esetén ez a térítési díj a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által fizetett finanszírozási díjjal megegyező összeg, de legfeljebb ellátási esetenként 750.000 forint.  

Érdemes megjegyezni, hogy a fenti vizsgálatok eredményei elérhetők Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Térben, ugyanis a vizsgálatot elvégző egészségügyi szolgáltatónak a vizsgálatokat, míg a kormányhivatal orvos szakértőjének az orvosi szakvéleményt rögzítenie kell az Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Térben, az egészségügyi dokumentáció nyilvántartásában.

Az új Tbj. módosítása úgy rendelkezik, hogy ha az egészségügyi szolgáltatási járulékfizetésre kötelezett személy a fizetési kötelezettségét nem teljesíti, és az ebből keletkező hátraléka meghaladja az egészségügyi szolgáltatási járulék 6 havi összegét, akkor a TAJ száma egészségügyi szolgáltatás igénybevétele kapcsán érvénytelen, így ez a személy az egészségügyi szolgáltatást – beleértve természetesen a támogatott egészségügyi szolgáltatást is – csak térítés ellenében veheti igénybe. Azaz csak az ellátás árának megfizetése mellett kaphat a beteg támogatott orvosi ellátást is azzal, hogy ez esetben is biztosítani kell a betegnek a sürgős szükség esetén nyújtandó ellátásokat és a mentést. Sürgős szükség esetén utólag téríttetik meg az ellátás árát az érvénytelen TAJ számmal rendelkező beteggel.

A fenti fizetési kötelezettséget részletező szabály 2020. augusztus 20-ától lépett hatályba, amely a fentiekben – azaz a megállapodásnál – ismertetett térítési díjat írja elő az egészségügyi szolgáltatási járuléktartozás kapcsán érvénytelenített TAJ számmal rendelkező betegnek is.
Azaz a fizetési kötelezettség ez esetben is a következő:
–    az egészségügyi szolgáltatásért a szolgáltató által meghatározott és a fenntartója vagy tulajdonosa által jóváhagyott mértékű díjat kell fizetni;
–    sürgősségi ellátások esetén ez a térítési díj a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által fizetett finanszírozási díjjal megegyező összeg, de legfeljebb ellátási esetenként 750.000 forint.  

A szolgáltató kötelezettségei a díjfizetés kapcsán:
–    A  szolgáltató az  egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díját, valamint a  díjfizetés szabályait köteles az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának helyén mindenki számára hozzáférhető módon közzétenni, és az érintett személyt, valamint törvényes képviselőjét, illetve közeli hozzátartozóját az  egészségügyi szolgáltatásért fizetendő térítési díj várható mértékéről a szolgáltatás megkezdése előtt tájékoztatni.
–    Sürgős szükség fennállása esetén nyújtott egészségügyi szolgáltatásért csak utólagos díjfizetést írhat elő.
–    A  térítési díjat az  ellátást nyújtó szolgáltató részére bizonylat ellenében, a  szolgáltató által a  díjfizetés módjára írásban rögzített szabályok szerint kell megfizetni.
–    A  fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást egészségügyi szolgáltatási járuléktartozás alapján igénybe vevő személyek felvételére, ellátására vonatkozó eljárásrendet a fekvőbeteg-gyógyintézet szervezeti és működési szabályzatában rögzíteni kell.

Érdemes megjegyezni, hogy sürgős szükség az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.

(Lezárva: 2020. szeptember 9.)

 

Szeretnék ilyen híreket kapni a jövőben