Társadalombiztosítási és Bérszámfejtési Módszertani Szemle
Ez a tartalom 629 napja jelent meg, lehetséges, hogy az itt szereplő információk már nem aktuálisak.
Önnek válogatott legfrissebb tartalmainkat személyes kezdőlapján mindig elérheti.

« Vissza

Az egészségbiztosítási ellátások egyidejű folyósítása

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló törvény főszabálya, hogy a biztosítottaknak választaniuk kell, ha egyidejűleg több pénzbeli egészségbiztosítási ellátásra is jogosultak lennének. Ezen főszabály alól viszont a törvény számos kivételt ismer. Jelen cikkünkben az ellátások közötti választási szabályokkal fogunk részletesen megismerkedni.

Ugyanazon jogviszony alapján járó ellátások

Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre, csecsemőgondozási díjra (CSED), illetve gyermekgondozási díjra (GYED) is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe.

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) főszabálya az, hogy ha egy biztosított ugyanazon jogviszonyában több, különböző ellátásra is jogosult lenne, akkor ezen ellátások közül csak az egyiket veheti igénybe. Hogy a több ellátás közül a biztosított melyiket választja, az alapvetően az ő saját döntése.

Példa:
A 2010. január 1-je óta folyamatos biztosítási jogviszonyban álló anya 2019. június 20. napjára várja első gyermeke születését. Veszélyeztetett várandósságára való tekintettel 2019. február 18. óta keresőképtelen állományban van. Mivel esetében a táppénzre való jogosultság valamennyi törvényi feltétele fennáll, ezért 2019. február 18-tól táppénzben részesül. Háziorvosa a gyermeke születését megelőző napig – 2019. június 22-ig – keresőképtelen állományban tartja, vagyis a táppénzre 2019. június 22-ig jogosult. Mivel a kismama biztosítási jogviszonyban áll, és rendelkezik a gyermeke születését megelőző két éven belül legalább 365 nap biztosítási idővel, ezért CSED-re is jogosult. A CSED – a szülési szabadság időtartamának megfelelően – a gyermek születésének várható időpontját megelőző 28. naptól (vagyis 2019. május 24-től) igénybe vehető. A 2019. május 24. és 2019. június 22. közötti időszakban tehát a kismama egyidejűleg jogosult táppénzre és CSED-re is, a két ellátás közötti választás a biztosított döntésének függvénye. Ha a kismama a táppénzt választja, úgy 2019. május 24-től 2019. június 22-ig táppénzt, majd 2019. június 23-tól 2019. december 7-ig CSED-et fog kapni. Amennyiben a CSED-et választja, akkor 2019. május 23-ig táppénz, a CSED-nek a legkorábbi lehetséges időpontjától, 2019. május 23-tól 2019. november 6-ig CSED folyósítható a részére.

Az Ebtv. 43. § (2) bekezdése értelmében az egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén az ellátásokat külön-külön kell megállapítani. Ez azt jelenti, ha a biztosított egyidejűleg fennálló több jogviszonnyal is rendelkezik, akkor jogviszonyonként kell az ellátások között választani. Amennyiben az egyik jogviszonyában például CSED-re és táppénzre is jogosult, és választása a CSED-re esik, a másik jogviszonyában meg táppénzre jogosult, akkor a két ellátást egyidejűleg meg lehet állapítani és folyósítani, de csak azért mert több jogviszony alapján került megállapításra.

Ugyanazon gyermek jogán egyidejűleg járó ellátások

Az, aki ugyanazon gyermek jogán egyidejűleg gyermekgondozást segítő ellátásra (GYES) vagy gyermeknevelési támogatásra (GYET) és táppénzre, CSED-re vagy GYED-re is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe.

Ez a szabály azt jelenti, hogy ha az igénylő a gyermekére tekintettel többféle ellátást is igénybe vehetne, akkor ezen ellátások között választania kell. Például, amennyiben a kismama biztosított és rendelkezik a gyermeke születését megelőző két éven belül legalább 365 nap biztosításban töltött idővel, úgy jogosult a CSED-re. Rendszerint a CSED összege magasabb, mint a GYES összege. Bizonyos élethelyzetekben azonban előfordulhat, hogy CSED-re való jogosultság esetén is indokoltabb a GYES megállapítását választani.

Példa:
A 2010. január 1-je óta folyamatos biztosítási jogviszonyban álló anya első gyermeke 2019. június 20. napján születik meg. Az „A” foglalkoztatónál 2010. január 1-je óta fennálló biztosítási jogviszonya 2018. augusztus 31-én megszűnt. Ezt követően elhelyezkedett ugyan 2018. szeptember 1-jétől a „B” foglalkoztatónál, munkaideje azonban csupán heti 10 óra, amely munkavégzés után havi 38.000 forint összegű jövedelemben részesül. A CSED-re jogosulttá válik, a számítási időszakban elért pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelme alapján viszont a CSED naptári napi összege 877.13 forint lenne. A naptári napi összeg figyelembevételével a kismama havonta – 30 napos hónappal számolva – bruttó 26.315 forint, nettó 22.370 forint összegű CSED-re számíthatna. Ezzel szemben a GYES havi összege bruttó 28.500 forint, nettó 25.650 forint. Vagyis anyagilag az anya némileg jobban jár, ha a GYES folyósítását választja a CSED helyett.

GYES, GYET, GYED melletti munkavégzés

Az a személy, aki GYES, GYET, illetve GYED igénybevétele mellett munkát vállal, a keresőképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre válhat jogosulttá.

A GYED-re való jogosultság teljes időtartama alatt folytathat a biztosított keresőtevékenységet anélkül, hogy ez az ellátás folyósítását befolyásolná. A GYES mellett a gyermek féléves korától lehet dolgozni, a GYET-ben részesülő személy pedig heti 30 órát meg nem haladó időtartamban folytathat keresőtevékenységet (vagy időkorlátozás nélkül, ha a munkavégzés kizárólag az otthonában történik). Ha a hivatkozott ellátások folyósítása mellett az ellátott munkát vállal, azonban keresőképtelenné válik, akkor táppénzre, illetve baleseti táppénzre lehet jogosult. Vagyis ezekben az esetekben az ellátott egyidejűleg részesülhet GYES-ben/GYET-ben/GYED-ben és táppénzben/baleseti táppénzben.

Az ellátás folyósítása melletti munkavállalás tágan értelmezendő. Nem kell, hogy tényleges munkavégzés valósuljon meg, hanem a munkavégzési kötelezettségnek kell fennállnia a táppénz, baleseti táppénz megállapíthatóságához.

Példa:
A 2016. május 20. óta az „A” munkáltatónál biztosítási jogviszonyban álló anya a gyermeke jogán 2018. augusztus 1-je óta GYED-ben részesül. 2018. augusztus 1. és 2019. május 31. között keresőtevékenységet nem folytatott. 2019. áprilisában – miután megtudta, hogy várandós a második gyermekével – a munkáltatójának bejelenti, hogy a fizetés nélküli szabadságát meg kívánja szüntetni 2019. május 31. napjával. 2019. június 1-jétől a háziorvosa keresőképtelen állományba veszi „9”-es kóddal (veszélyeztetett várandósság), ugyanezen nappal – a fizetés nélküli szabadság megszüntetése nyomán – visszaáll a munkavégzési kötelezettsége. Erre való tekintettel 2019. június 1-jétől táppénzre válhat jogosulttá, függetlenül attól, hogy ténylegesen újra munkába állt volna.

A szülők választása ugyanazon gyermek jogán járó ellátások között

Ha a szülők a közös háztartásukban élő gyermekük után egyidejűleg jogosultak táppénzre, CSED-re, GYED-re, GYES-re, valamint GYET-re, választásuk szerint az ellátást csak az egyik szülő veheti igénybe. [Ez alól kivételt képez a gyermekápolási táppénz (GYÁP), amellyel a későbbiekben foglalkozunk részletesebben.]

Példa:
Az anya a 2019. június 20. napján született gyermeke jogán GYES megállapítását kérelmezi, tekintettel arra, hogy a gyermeke születését megelőző két éven belül nem rendelkezik 365 nap biztosításban töltött idővel. Így sem CSED-re, sem GYED-re nem válhat jogosulttá. 2019. június 20-tól folyósításra is kerül részére a GYES, 2019. december 5-től azonban az apa kívánja igénybe venni a GYED-et, mivel ő rendelkezik a GYED-re való jogosultsághoz szükséges előzetes biztosítási idővel. Az apa GYED-re való jogosultsága kizárólag abban az esetben állapítható meg, ha az anya kéri, hogy a GYES folyósítása 2019. december 4. napjával kerüljön megszüntetésre. Ugyanazon gyermek után ugyanis a szülők csak az egyik ellátást vehetik igénybe, a választásuknak megfelelően.

Ellátások több gyermekre való tekintettel

A 2014. évet megelőzően hatályos jogszabályi rendelkezések értelmében ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg egy ellátás volt igénybe vehető a gyermekek után, tekintet nélkül arra, hogy esetleg több gyermek után is járt volna az ellátás. Vagyis újabb gyermek születése esetén az idősebb testvér után folyósított ellátást a lejárta előtt meg kellett szüntetni; vagy az újszülött utáni ellátás nem volt megállapítható. A többgyermekes családmodell vonzóbbá tétele, valamint a családok támogatása érdekében a gyermekgondozási ellátások folyósításának ideje alatt született újabb gyermek esetén 2014. január 1-jétől a korábbi ellátás nem szűnik meg, hanem továbbfolyósításra kerül a jogosultsági idő teljes tartamára. Vagyis az Ebtv. a gyermekvállalás ösztönzése érdekében teszi lehetővé az egyes gyermekek után járó ellátások párhuzamos folyósításának lehetőségét több gyermek vállalása esetén. Ennek megfelelően a szülő a különböző korú gyermekei jogán a GYES-t és a CSED-et vagy a GYED-et egyidejűleg is igénybe veheti.


Fontos, hogy minden gyermek esetében addig jár az ellátás, amíg azt a jogszabály előírja (pl. GYED 2 éves korig) de minden gyermek után egy jogosult veheti igénybe az ellátásokat, „egy kézben” összpontosulnak.

Példa:
Az anya a 2017. március 17-én született gyermeke jogán 2017. március 17-től 2017. augusztus 31-ig CSED-ben, 2017. szeptember 1-jétől 2019. március 17-ig GYED-ben részesült. 2019. március 18-tól GYES kerül a részére folyósításra. Időközben várandós lett a második gyermekével, aki 2019. június 10-én meg is született. A második gyermeke születésének napjától kezdődően az anya részére CSED megállapítására került sor. Ezen ellátás mellett az első gyermek utáni GYES-ről sem kell lemondani, a két ellátás egyidejűleg folyósítható.

Ha a szülő különböző korú gyermekeire tekintettel az egyik gyermeke után jogosult CSED-re vagy GYED-re, akkor a másik gyermeke jogán járó CSED-et vagy GYED-et egyidejűleg is igénybe veheti.

Példa:
Az anya a 2017. szeptember 17-én született gyermeke jogán 2017. szeptember 17-től 2018. március 3-ig CSED-ben, 2018. március 4-től jelenleg is GYED-ben részesül. 2019. március 18-án megszületett a második gyermeke, akinek a születése napjától kezdődően az anya részére CSED megállapítására került sor. Ezen ellátás mellett az első gyermek utáni GYED-ről sem kell lemondani, a két ellátás egyidejűleg folyósítható.

A szülők választása több gyermek jogán járó ellátások között

Ha a szülők a közös háztartásban élő gyermekeik jogán egyidejűleg GYES-re, GYET-re, illetve táppénzre, CSED-re, GYED-re is jogosultak, választásuk szerint a gyermekek után járó ellátásokat csak az egyik szülő veheti igénybe. [Ez alól kivételt képez a gyermekápolási táppénz (GYÁP), amellyel a későbbiekben foglalkozunk részletesebben.] Ez azt jelenti, hogy a gyermekek után járó egyes ellátásoknak „egy kézben” kell lenniük.

Példa:
Az anya a 2017. szeptember 17-én született gyermeke jogán 2017. szeptember 17-től 2018. március 3-ig CSED-ben részesült. A GYED-et – magasabb jövedelmére való tekintettel – 2018. március 4-től jelenleg is az apa veszi igénybe. A szülőknek 2019. március 18-án megszületett a második gyermekük, akinek jogán a születése napjától kezdődően az anya CSED megállapítását kérelmezte. Az anya részére a CSED csak akkor állapítható meg, ha az apa részére a GYED-nek az első gyermek utáni folyósítása megszüntetésre kerül 2019. március 17-ével, és 2019. március 18-tól ezen ellátást is az anya veszi igénybe.

Gyermekápolási táppénzre való jogosultság

A GYÁP a gyermekek után járó többi pénzbeli egészségbiztosítási ellátástól jelentősen különbözik abból a szempontból, hogy az bármelyik szülő részére megállapítható akkor is, ha a másik szülő már részesül valamilyen, gyermek után járó ellátásban. Ez azt jelenti, hogy a GYÁP esetében nem érvényesül az a szabály, hogy az ellátásoknak „egy kézben” kell lenniük.

Példa:
Az anya a 2017. szeptember 17-én született gyermeke jogán 2017. szeptember 17-től 2018. március 3-ig CSED-ben, 2018. március 4-től jelenleg is GYED-ben részesül. A gyermek betegségére való tekintettel a háziorvos a keresőtevékenységet folytató apát 2019. június 12-én keresőképtelen állományba veszi, mivel a gyermeket otthonukban ápolja. Ezen keresőképtelenség alapján – ha a táppénzre való jogosultság egyéb törvényi feltételei is fennállnak – nincs akadálya a GYÁP apa részére történő megállapításának; függetlenül attól, hogy az anya egyidejűleg GYED-ben részesül.

Betudás

A választási szabályokkal szorosan összefüggő jogintézmény az ún. betudás. Ennek értelmében, ha a szülők egyike jogalap nélkül vette fel a gyermekük után járó egészségbiztosítási pénzbeli ellátást vagy a GYES-t, GYET-et, akkor mindkét szülő erre irányuló egybehangzó nyilatkozata alapján a jogalap nélkül felvett ellátás a másik szülőnek – a közös háztartásban nevelt gyermekükre tekintettel – megállapított pénzbeli ellátás összegéből levonható. Ha a szülők nem járulnak hozzá egybehangzó nyilatkozattal a levonáshoz, a jogalap nélkül felvett ellátást – felróhatóságra tekintet nélkül – az a szülő köteles visszafizetni, aki az ellátást felvette.

A betudás alkalmazására jellemzően azokban az esetekben kerül sor, amikor a szülők „átadják” egymásnak a GYED-re való jogosultságot, tekintettel arra, hogy a másik szülő magasabb figyelembe vehető jövedelemmel rendelkezik. Ugyancsak gyakori az alkalmazása a második (többedik) gyermek megszületésekor, amikor az anya CSED-et kíván az újszülött után igénybe venni, az ellátások „egy kézben” léte érdekében pedig a korábban az apa részére folyósított másik ellátást (jellemzően GYED-et) szintén az anyának kell igénybe vennie.

Példa:
A biztosított apa az első gyermeke után 2019. május 31-ig GYED-ben részesült. 2019. április 1-jén megszületett a második gyermek a családban, aki után a biztosított anya a szülés napjától CSED-et igényelt. Mivel az ellátásoknak „egy kézben” kell lenniük, ezért az eddig az apa részére folyósított GYED-et is az anyának kell a továbbiakban kapnia, vagyis az anyának meg kell igényelnie az első gyermeke után 2019. április 1-jétől a GYED-et is. Az apa egyidejűleg kéri a GYED folyósításának a megszüntetését 2019. április 1-jétől. Mindezek alapján az anya részére egyrészt megállapításra kerül a második gyermeke utáni CSED, másrészt pedig az első gyermeke utáni GYED. Ezen utóbbi ellátás visszamenőlegesen járó összege pedig csökkentésre kerül az apa részére a 2019. április 1. és 2019. május 31. közötti időszakra vonatkozóan kifizetett GYED nettó összegével.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dr. Bogdán Zsuzsanna (2019-08-23)
Szeretnék ilyen híreket kapni a jövőben