Ma Magyarországon – a Kincstári körbe tartozó kifizetőhelyek nélkül – közel 6000 társadalombiztosítási kifizetőhely működik. A kifizetőhelyek az összes biztosított 60%-ának számfejtik az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásait és ellátják a biztosítottak balesetével kapcsolatos társadalombiztosítási feladatokat is.
Amennyiben a foglalkoztató nem működtet társadalombiztosítási kifizetőhelyet, abban az esetben is a táppénz, a csecsemőgondozási díj, a gyermekgondozási díj, az örökbefogadói díj (továbbiakban: egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai) és a baleseti táppénz iránti kérelmet az alkalmazottaknak a foglalkoztatóhoz kell benyújtani.
Ennek az oka, hogy valamennyi ellátás a munkából kiesés idejére – teljes egészében vagy részben – a kiesett bért hivatott pótolni.
Arról pedig, hogy mikor és miért nem jelenik meg a munkahelyén a munkavállaló, a foglalkoztatónak tudni kell. A keresőképtelenségről szóló orvosi igazolás – a betegszabadság és a táppénz iránti kérelmen túl – egyben azt is bizonyítja, hogy a munkavállaló igazoltan volt távol, hiszen betegsége miatt nem tudta a munkáját ellátni.
Ezen túl azonban a foglalkoztató igazából egy postás szerepet tölt be az ellátások iránti kérelmek tekintetében, hiszen az a kötelessége, hogy ezen kérelmeket az átvételt követő 5 napon belül elektronikus úton továbbítsa a székhelye szerint illetékes kormányhivatalhoz, ahol az egészségbiztosítási terület feladata a kérelmek elbírálása.
A kormányhivatal ezen feladatának pontos ellátásához szükséges, hogy a közölt adatok helyesek legyenek, az elektronikus úton benyújtott ellátás iránti kérelmek esetében a digitalizált dokumentumon és a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok megegyezzenek.
Ennek ellenőrzése a kormányhivatal ellenőrzési területének a joga, azaz hatósági ellenőrzést folytathat a foglalkoztatóknál. Az ellenőrzés kiterjed a biztosítotti bejelentésre (mely a biztosítási jogviszony megkezdése előtt a foglalkoztató feladata), a biztosítási jogviszony bejelentéséről szóló igazolás kiadására, az ellátás igénylésekor a kérelem és igazolások átvételének, beérkezésének igazolására. Szintén a foglalkoztatók feladatai közé tartozik az „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról” (továbbiakban: Tb. kiskönyv) vezetése és a jogviszony fennállása alatt, annak őrzése, majd a jogviszony megszűnésével a munkavállaló részére történő kiadása.
Lényeges, hogy a foglalkoztató ezen kötelezettségeinek határidőben tegyen eleget, hiszen a biztosítottak csak így jutnak időben a nekik jogosan járó ellátásokhoz.
A tb. kifizetőhelyet működtető foglalkoztatókat is terheli ugyanazon kötelezettség, mint a tb. kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatókat, azzal a különbséggel, hogy esetükben az alkalmazottaik kérelmét nem kell továbbítani a székhelyük szerint illetékes kormányhivatalhoz, hanem „helyben”, a hatósági feladatok ellátásával felhatalmazott kifizetőhely fogja elbírálni és folyósítani.
Gyakoribb hibák, hiányosságok a foglalkoztatói ellenőrzés során
A foglalkoztatók a biztosítotti be- és kijelentéseket döntő többségben az előírtaknak megfelelően teljesítették.
Ugyanakkor megfigyelhető, hogy amíg a bejelentési kötelezettségének szinte valamennyi foglalkoztató eleget tesz, a kijelentési kötelezettség teljesítése bizonyos esetekben elmarad.
A legtöbb hiba abból adódott, hogy az előzőleg jelentett biztosítási jogviszonyt a foglalkoztatók nem zárták le, vagy nem az eredeti FEOR-szám és munkaidő adataival jelentették, ezért a megszűnt biztosítási jogviszony tévesen nyitott maradt.
További hibák:
- a foglalkoztatók egy része a kérelmek, illetve az igazolások átvételét nem dokumentálta
- az átvett kérelmek nem kerültek határidőben továbbításra a kormányhivatalok felé
- biztosítás szünetelése nem került bejelentésre a NAV felé.
Gyakoribb hibák, hiányosságok a társadalombiztosítási kifizetőhelyi ellenőrzés során
Gyakran előforduló probléma, hogy az orvosi igazolásokon, kérelmeken nem kerül rögzítésre az átvétel időpontja, a biztosítottnak nem kerül kiadásra erről igazolás, és emiatt az ügyintézési határidő betartása nem ellenőrizhető.
Több foglalkoztatónál még jelenleg is csak a következő havi munkabér kifizetésével kerülnek kiutalásra a pénzbeli ellátások, és nem a kérelem benyújtását követő nyolc napon belül.
Az Ákr. alkalmazásával kapcsolatos ellenőrzéseknél megállapítható, hogy nem a Kincstár honlapján megtalálható aktuális határozatmintákat használják, vagy ha igen, akkor a határozatok fejlécben a hatósági hatáskörrel rendelkező kifizetőhely helyett a foglalkoztató neve van feltüntetve.
Jellemző hiba, hogy a döntési és/vagy az indokolási rész hiányos/pontatlan, a határozatok jelentős száma a döntést megalapozó jogszabályi hivatkozás nélkül kerül kiadásra.
Ugyancsak gyakori, hogy a jogszabályi hivatkozás és a határozatok alaki követelményeit nem tartják be, az alakszerű határozat helyett egyszerűsített „levél” forma használata egyes esetekben előfordul, illetőleg a határozatok közlésének dátuma nem állapítható meg. Gyakorinak mondható még, hogy visszafizetésre kötelező határozatban bruttó összeg szerepel a nettó összeg helyett.
A csed és a gyed esetén az úgynevezett „speciális kedvezményszabály” alkalmazása során megállapításkor a kifizetőhelyek több esetben nem az újabb gyermek születését megelőzően utolsóként született gyermek jogán megállapított magasabb összegű CSED naptári napi alapja figyelembevételével folyósították az ellátást.
Baleseti táppénz került kifizetésre annak ellenére, hogy a baleset üzemiségét elismerő határozat még nem került kiadásra.
Az Ebtv. 52/A. §-a szerinti eljárás esetén, amikor a baleseti táppénz összegébe a folyósított táppénz összegét be kellett számítani, a baleseti táppénz és a beszámított táppénz összegéről nem hoztak határozatot, vagy egyszerűsített határozatot hoztak, eltérően a Vhr. 39. §-ában foglalt előírásoktól.
Több esetben volt szükséges intézkedést tenni amiatt, hogy egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett biztosítottak esetében a kifizetőhelyek a GYED iránti kérelmeket nem továbbították igényelbírálásra, folyósításra a kormányhivatal felé.
Szerződés szerinti jövedelem nem pontosan a jogszabályban meghatározottak szerint került megállapításra, melynek következménye az ellátás naptári napi összegének helytelen meghatározása. Jellemző még, hogy az „Órás táppénz” „órás baleseti táppénz”-re vonatkozó rendelkezéseket gyakran nem alkalmazzák.
Az ellenőri munka
Az ellenőrök munkáját mára nagyban megkönnyíti, hogy 2023 nyarán egy új informatikai rendszer került bevezetésre, mely nyilvántartást vezet a megállapított, illetve folyósított pénzbeli egészségbiztosítási ellátásokról, a baleseti táppénzről, az utazási költségtérítési támogatásról, a méltányosságból engedélyezett pénzbeli ellátásokról és az egyszeri segélyről a hatáskörébe tartozó ellenőrzési feladatok hatékony ellátása, a társadalombiztosítási kifizetőhelyek Egészségbiztosítási Alappal (E. Alap) szembeni elszámolásának biztosítása, statisztikai adatszolgáltatások előállítása és teljesítése, más szervek részére adatszolgáltatás teljesítése, továbbá jogszabályban meghatározott egyéb feladat ellátása érdekében.
A nyilvántartás vezetése céljából a kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató minden hónap 20. napjáig kizárólag elektronikus úton adatszolgáltatást köteles teljesíteni. Adatszolgáltatást akkor is teljesíteni kell, ha a tárgyhónapban nem került sor pénzbeli egészségbiztosítási ellátás, illetve baleseti táppénz folyósítására.
Az adatszolgáltatást a kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató kizárólag az egészségbiztosító által erre a célra rendszeresített – a személyre szabott ügyintézési felületen közzétett – nyomtatvány alkalmazásával küldheti meg az egészségbiztosító részére.
A szakrendszer bevezetésével az ellenőri feladatok ellátásának folyamata is teljesen elektronikussá vált, lehetővé téve az ellenőrzések tervezését, az ahhoz kapcsolódó iratok létrehozását, az ellenőrzöttek és egyéb érintettek részére történő elküldését. A program jelentős előrelépést mutat abban, hogy az ellenőrzés előkészítéséhez, lefolytatásához komplexen rendelkezésre állnak a biztosítottra vonatkozó jövedelmi és a folyósított ellátások adatai. Az ellenőrzési tevékenység transzparenciáját a szakrendszer megfelelően biztosítja.
Összességében megállapítható, hogy az egészségbiztosítás pénzbeli ellátás iránti kérelmek elbírálását támogató informatikai szakrendszer országosan egységes nyilvántartás létrehozásával valamennyi biztosítottra vonatkozóan tartalmazza az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások releváns adatait. A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltatók esetén a kifizetőhelyi elszámolás struktúrája, adattartalma és beküldési módja 2023-ban megváltozott, és ennek eredményeként már nem kell külön statisztikai adatszolgáltatást teljesíteniük. A rendszer 2023. júliusi bevezetése óta az ügyintézési határidő jelentősen csökkent a kifizetőhelyi adatszolgáltatás feldolgozásában, így a kifizetőhelyeknek járó ellátás visszatérítésére a korábbi átlagos 8 nap helyett átlagosan 3 nap alatt kerül sor.
Az ellenőrzés célja és feladata
Az ellenőrzések fő célja, hogy elősegítse az egészségbiztosításhoz kapcsolódó foglalkoztatói, kifizetőhelyi feladatellátást, amelynek elvárható eredménye kell, hogy legyen az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások és baleseti táppénz jogszerű megállapítása, a társadalombiztosítás szolgáltató jellegének kihangsúlyozása, az Egészségbiztosítási Alap és a biztosítottak érdekeinek védelme, az eljárási szabályok kifizetőhelyek által történő betartása, helyes alkalmazása.
Az ellenőrzések feladata a hibák feltárása, a jogkövetésre való figyelmeztetés és végső esetben szankció kiszabásával a jogkövetés kikényszerítése az egységes jogalkalmazás érdekében, azonban az társadalombiztosítási kifizetőhelyi ellenőrzések elrendelésekor az elsődleges szempont a megelőzés.
A feltárt hibák megszüntetése céljából a kormányhivatal munkatársai a hatósági ellenőrzések alkalmával folyamatosan konzultálnak a társadalombiztosítási kifizetőhelyek szakügyintézőivel, lehetőség szerint együtt korrigálják a hibás gyakorlatot a jövőbeni eredményes munkavégzés és a helyes jogszabály alkalmazás érdekében.
(Cikkünket teljes terjedelmében az Ellenőrzési Tanácsadó júliusi számában olvashatják)
Dr. Bogdán Zsuzsanna (2025-06-16)
Szeretnék ilyen híreket kapni a jövőben
