Új szabályok az egészségbiztosítás természetbeni ellátásaiban

Természetbeni ellátások változását az 1997. évi LXXXIII. törvényben (Ebtv.) és annak végrehajtási rendeletei tartalmazzák.

Magánszolgáltatók bevonása a tb ellátásba

Új szabályként került kihirdetésre, hogy hiánypótló állami szolgáltatást nyújthat magántulajdonú egészségügyi szolgáltató.

Mit is jelent ez a hiánypótló állami szolgáltatás?

Ez a szabály olyan magántulajdonban álló egészségügyi szolgáltatókra vonatkozik, akik olyan közfinanszírozott ellátást nyújtanak,

• amely a biztosítottak széles körét érinti, és
• amelyet állami, önkormányzati, egyházi tulajdonban vagy fenntartásban álló egészségügyi szolgáltató, vagy az egységes egészségügyi állami irányítás részét képező, a közfeladatot ellátó közérdekű vagyonkezelő alapítványokról szóló törvény szerinti klinikai központ nem, vagy olyan kis mértékben végez, amely nem képes az ellátást igénybe vevő biztosítottak széles körű ellátására.

A fenti szabály alapján a computer tomográf, valamint a mágneses rezonancia vizsgálatok alkalmazási körébe tartozó képalkotó diagnosztikai eljárások (azaz CT-MRI vizsgálat) egészségbiztosítás keretében történő végzésére finanszírozási szerződés köthető

• állami fenntartású egészségügyi szolgáltatóval,
• az egységes egészségügyi állami irányítás részét képező, a közfeladatot ellátó közérdekű vagyonkezelő alapítványokról szóló törvény szerinti klinikai központtal,
• egyházi jogi személy tulajdonában álló vagy fenntartásában működő egészségügyi szolgáltatóval,
• önkormányzati fenntartású egészségügyi szolgáltatóval, valamint
• hiánypótló állami szolgáltatást nyújtó magántulajdonú egészségügyi szolgáltatóval.

Batthyány-Strattmann László Alapítvány

A kormány létrehozza „a Batthyány-Strattmann László Alapítványt A Gyógyításért”. Az Alapítvány vagyonának biztosításáról a kormány gondoskodik, és működéséhez 2025-től kezdődően évente támogatást nyújt. Az Alapítvány közhasznú jogállással rendelkezik. Az Alapítvány alapítása során az állam képviseletében a belügyminiszter jár el.

Az Alapítvány tevékenysége a következőkre terjed ki:
Méltányosságból támogatást nyújthat

• a Magyarországon szakmailag elfogadott, de társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyszerek térítési díjához, valamint
• a Magyarországon társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető azon gyógyászati segédeszközök árához, amelyek árajánlatban szereplő egy mennyiségi egységre vetített bruttó ára meghaladja a mindenkori bruttó minimálbér havi összegének kétszeresét.

Megjegyzés: A fenti méltányosság nem terjed ki valamely indikációba már befogadott, ugyanakkor a kérelmezett indikációban társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető allopátiás gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra.

Az Alapítvány bírósági bejegyzését követő 31. naptól benyújtott kérelmek alapján jár el. Az Alapítvány döntéseit az emberi élet és egészség védelme, valamint a társadalmi és gazdasági felelősségvállalás szellemében hozza meg. Az Alapítványnak az általa megítélt támogatásról szóló döntése közokirat, amelynek tartalmát – a felhasználáshoz, elszámoláshoz szükséges mértékben és ideig – a biztosított mellett az elszámoló szervezet, valamint az Alapítvány méltányossági döntésével érintett gyógyszertár és egészségügyi szolgáltató ismerheti meg.
Az Alapítvány céljainak finanszírozására a központi költségvetésből elkülönített összeg szolgál, amelyet az Alapítvány a fenti célból továbbadhat. Továbbá az Alapítvány az ezen forráson túli egyéb bevételeit is a fenti célra fordítja.

Változás az ártámogatási szerződés szabályában

A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő a gyógyszerárhoz nyújtott támogatással történő kiszolgáltatására, gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatással történő forgalmazására, kölcsönzésére, javítására, és amennyiben a gyártó az eszköz kiszolgáltatását is végzi, egyedi méretvétel alapján történő gyártására, valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására szerződést köt a szolgáltatóval, amennyiben a szolgáltató

• erre külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult, valamint
• megfelel a külön jogszabályban meghatározott személyi és tárgyi feltételeknek, így különösen a finanszírozással kapcsolatos adatkezeléssel, adatellenőrzéssel és a társadalombiztosítási támogatás elszámolásával kapcsolatos személyi és tárgyi feltételeknek,
• nem rendelkezik olyan köztartozással vagy az E. Alap felé fennálló tartozással, amely esedékességének időpontja 60 napnál régebben lejárt.

2025 januárjában további feltételek is meghatározásra kerültek, amelyek megléte szükséges ahhoz, hogy a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő a fenti ártámogatási szerződést megkösse a szolgáltatóval. Ilyen feltételek a következők:
A szolgáltató

• nem áll semmilyen, egészségügyi tevékenység végzésére irányuló jogviszonyban olyan orvossal, aki a szolgáltatót működtető társaságban vezető tisztségviselő vagy abban 50 százalékot meghaladó tulajdoni hányaddal rendelkezik, és
• nem rendelkezik járóbeteg-szakellátás nyújtására vonatkozó érvényes működési engedéllyel, és
• esetében nem áll fenn, hogy ugyanazon szolgáltatás árához nyújtott támogatással történő nyújtásra korábban kötött szerződés legalább két alkalommal, a szolgáltató súlyos szerződésszegése miatt a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által felmondásra került. Ez esetben ugyanis a második alkalommal történő felmondástól számított 10 évig nem kerülhet sor ártámogatási szerződés megkötésére.

Megtérítési kötelezettség gyógyászati ellátások kapcsán

A finanszírozott egészségügyi szolgáltatót megtérítési kötelezettség terheli a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részére, amelyre a biztosított nem volt jogosult.

Erre a megtérítésre akkor kerül sor, ha a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászati segédeszközt nem a finanszírozási eljárásrendnek megfelelően, ennek hiányában nem a kiemelt és emelt társadalombiztosítási támogatásra jogosító indikációnak megfelelően vagy jogosulatlanul rendelt.

A fenti szabályokat a gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének megtérítésére is alkalmazni kell 2025. január 1-jétől.
Megjegyzés: Gyógyászati ellátásnak minősül a fürdőgyógyászati ellátás (azaz a gyógyvizes gyógymedence; a gyógyvizes kádfürdő, az iszappakolás, a súlyfürdő, a szénsavas fürdő, az orvosi gyógymasszázs, a víz alatti vízsugármasszázs, a víz alatti csoportos gyógytorna), továbbá 18 éves kor alatti csoportos gyógyúszás, mint egyéb rehabilitációs célú gyógyászati ellátás; valamint a szén-dioxid gyógygázfürdő, mint egyéb természetes gyógytényezőn alapuló gyógyászati ellátás.

Amennyiben a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és 2025. január 1-jétől a gyógyászati ellátás rendelése a rendelés időpontjában érvényes szakorvosi javaslat alapján történt és az 1997. évi LXXXIII. törvényben foglaltak nem állnak fenn, akkor a szakorvosi javaslatot adó, finanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató téríti meg a folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részét, amelyre a biztosított nem volt jogosult.

EU kártya kapcsán fizetendő igazgatási szolgáltatási díj

2025 januárjában 3000 forintról 4000 forintra nő az igazgatási szolgáltatási díj, amelyet akkor kell az EU-Kártya kiadásáért fizetnie a biztosítottnak, ha annak kiadása a még érvényes EU-Kártyának a jogosult birtokából való kikerülése (lopás, elvesztés, megsemmisülés) vagy megrongálódása miatt vált szükségessé.

Új szabály az ellátás költségének megtérítésére

A jogalap nélkül igénybe vett egészségügyi szolgáltatás költségét köteles megtéríteni

• a foglalkoztató és egyéb bejelentésre kötelezett szerv, ha az egészségügyi szolgáltatás jogalap nélküli igénybevételére azért került sor, mert a biztosítási jogviszony megszűnését, vagy szünetelését elmulasztotta bejelentetni, vagy azt késedelmesen teljesítette, vagy ezen ellátás a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye;
• az egészségügyi szolgáltatást igénybe vett magánszemély, ha a magánszemély vagy törvényes képviselője valótlan nyilatkozata alapján szerez jogosultságot térítésmentes egészségügyi szolgáltatásokra, és utólag megállapítják, hogy nem Magyarországon volt jogosult térítésmentes egészségügyi szolgáltatásra (például a magánszemély Ausztriában biztosított, és a biztosítási jogviszonya alapján Ausztriában lenne jogosult tb támogatott egészségügyi szolgáltatásra).

Az érintett szerv vagy személy az egészségügyi szolgáltatás költségének megtérítésére az egészségbiztosítási szerv általi tudomásszerzésétől számított 5 éven belül kötelezhető. Nem kerülhet sor fenti megtérítésre, ha az érintett egészségügyi szolgáltatás nyújtásától 15 év már eltelt.

Sürgős szükség esetén fizetendő térítési díj

Sürgős szükségnek minősül az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne.
Új szabály a sürgős szükség esetén fizetendő térítési díj. Ezen szabály alapján az a személy, aki nem jogosult a társadalombiztosítás keretében egészségügyi szolgáltatásra, azonban finanszírozott szolgáltatónál sürgős szükség körébe tartozó ellátást vesz igénybe, köteles ezen ellátásért a térítési díjat az egészségügyi szolgáltató részére megfizetni. A sürgős szükség fennállása miatt igénybe vett egészségügyi szolgáltatástól számított öt éven belül érvényesíthető. Abban az esetben, ha az egészségügyi szolgáltatásról kibocsátott számla alapján eredménytelenül került sor a fizetési felszólításra, akkor a követelést a szolgáltató székhelye szerinti egészségbiztosító érvényesíti.

Megjegyzés: A kötelezettet az egészségügyi ellátás térítési díjaként előírt összeg késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli. Nem kell megfizetni a kamatot, ha annak összege nem éri el az 1000 forintot.

Korai fejlesztést és gondozást, illetve fejlesztő felkészítést nyújtó intézmény általi szolgáltatás igénybevételével kapcsolatos utazási költségtérítési támogatás változása

A korai fejlesztést és gondozást, illetve fejlesztő felkészítést nyújtó intézmény – ideértve a sajátos nevelési igényű gyermekek ellátását biztosító gyógypedagógiai intézményt is – általi szolgáltatás igénybevételével kapcsolatos utazási költségtérítési támogatás kiterjesztésre került a szakképzésről szóló 2019. évi LXXX. törvény szerinti szakmai oktatásban tanulói jogviszonyban álló tanulókra - a tanítási év rendjének figyelembevételével -, a tanulói jogviszonyuk fennállása alatti időtartamra.

Változások a méltányosságból engedélyezhető gyógyászati segédeszközök kérelme kapcsán

Új szabály, hogy a kérelemnek tartalmaznia kell a támogatással nem rendelhető sorozatgyártású gyógyászati segédeszköz esetén a beteg által megjelölt gyógyszertárnak vagy forgalmazónak a megnevezését is.
További új szabály, hogy ha a méltányossági kérelem a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal nyújtható támogatásra irányul, akkor 2025 januárjától már nem kell a rendelésre jogosult orvos által kiállított vényt csatolni a kérelemhez.

Szeretnék ilyen híreket kapni a jövőben